第1項（反社会的勢力の排除に関する表明・確約）
本営業者及び出資者は、それぞれ相手方に対し、自ら（出資者又は本営業者が法人である場合は、その役員、実質的に経営を支配する者及び実質的に経営に関与する者を含む。）が、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約する。
- （1）暴力団
- （2）暴力団員
- （3）暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者
- （4）暴力団準構成員
- （5）暴力団関係企業
- （6）総会屋等（企業等を対象に不正な利益を求めて暴力的な違法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
- （7）社会運動等標榜ゴロ（社会運動若しくは政治活動に仮装し、又は標榜して、不正な利益を求めて暴力的な違法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
- （8）特殊知能暴力集団等（前各号に掲げる者のほか、暴力団との関係を背景に、その威力を用い、又は暴力団と資金的なつながりを有し、構造的な不正の中核となっている集団又は個人をいう。）
- （9）準暴力団又は準暴力団構成員（いわゆる半グレと称される集団又は個人をいう。）
- （10）その他前各号に準ずる者（前各号に掲げる者を総称して「反社会的勢力」という。）
第2項（反社会的勢力との関係遮断に関する表明・確約）
本営業者及び出資者は、それぞれ相手方に対し、自ら（出資者又は本営業者が法人である場合は、その役員、実質的に経営を支配する者及び実質的に経営に関与する者を含む。）が、反社会的勢力と次の各号のいずれの関係も有しないことを表明し、かつ、将来にわたっても有しないことを確約する。
- （1）反社会的勢力が経営を支配していると認められる関係
- （2）反社会的勢力が経営に実質的に関与していると認められる関係
- （3）自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に反社会的勢力を利用していると認められる関係
- （4）反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係
- （5）役員又は経営に実質的に関与している者が反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係
第3項（禁止される行為行為）
本営業者及び出資者は、それぞれ相手方に対し、自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約する。
- （1）暴力的な要求行為
- （2）法的な責任を超えた不当な要求行為
- （3）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
- （4）風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて、本事業の信用若しくは相手方の信用を毀損し、又は本事業の業務若しくは相手方の業務を妨害する行為
- （5）その他前各号に準ずる行為
第4項（違反時の取引停止・契約解除）
本営業者又は出資者は、相手方が前三項の表明若しくは確約に違反し、又はこれに違反していることが合理的に疑われる場合には、催告その他何らの手続を要することなく、直ちに本契約に基づく取引の全部若しくは一部を停止し、又は本契約の全部若しくは一部を解除することができる。
この場合において、当該停止又は解除に起因し又は関連して相手方に損害が生じたときであっても、これを行った当事者は一切の責任を負わない。
第5項（損害賠償義務）
本営業者又は出資者は、第1項から第3項までの表明又は確約に違反したことにより相手方に損害を与えた場合には、その損害を賠償する義務を負う。